|
|
1 |
[record_id] |
Record ID |
text |
|
|
2 |
[participant_id_and_name] |
Participant id and name |
text |
|
|
3 |
[telephone] |
Section Header: Contact Information
संपर्क जानकारी
Phone number
फ़ोन नंबरInclude Area Code
|
text (number, Min: 10), Identifier |
|
|
4 |
[dob] |
Date of birth
जन्म तिथि
|
text (date_dmy), Identifier |
|
|
5 |
[age] |
Age (years)
आयु (वर्ष)
|
calc
Calculation: rounddown(datediff([dob],'today','y')) |
|
|
6 |
[sex] |
Gender
लिंग
|
radio| 1 | Male - पुरुष | | 2 | Female - महिला | | 3 | Other - अन्य |
|
|
|
7 |
[height] |
Height (cm)
ऊंचाई (सेमी)
|
text (number, Min: 130, Max: 215) |
|
|
8 |
[weight] |
Weight (kilograms)
वज़न (किलोग्राम)
|
text (integer, Min: 35, Max: 200) |
|
|
9 |
[bmi] |
BMI
बीएमआई (शरीर द्रव्यमान सूचकांक)
|
calc
Calculation: round(([weight]*10000)/(([height])^(2)),1) |
|
|
10 |
[educational_status] |
Educational Status
शैक्षिक स्थिति
|
dropdown| 1 | No education - कोई शिक्षा नहीं | | 2 | Secondary school (till 10th grade) - माध्यमिक विद्यालय (10वीं कक्षा तक) | | 3 | Senior secondary school (till 12th grade) - उच्च माध्यमिक विद्यालय (12वीं कक्षा तक) | | 4 | Undergraduate (Bachelor's) - स्नातक (बैचलर) | | 5 | Post-graduate (Master's) or higher - स्नातकोत्तर (मास्टर) या उससे अधिक |
|
|
|
11 |
[educational_field] |
Educational Stream / Field
शैक्षिक धारा / क्षेत्र
|
dropdown| 1 | Arts / Humanities - कला / मानविकी | | 2 | Science - विज्ञान | | 3 | Commerce / Business - वाणिज्य / व्यवसाय | | 4 | Engineering / Technology - इंजीनियरिंग / प्रौद्योगिकी | | 5 | Medicine / Healthcare - चिकित्सा / स्वास्थ्य सेवा | | 6 | Law - कानून | | 7 | Other - अन्य | | 8 | Normal education |
|
|
|
12 |
[residential_setting] |
Residential Setting -
आवासीय परिवेश
|
dropdown| 1 | Urban (metropolitan city) - शहरी (महानगर) | | 2 | Semi-Urban (small city / town) - अर्ध-शहरी (छोटा शहर / कस्बा) | | 3 | Peri-urban (city outskirts) - अर्ध-ग्रामीण (शहर का बाहरी क्षेत्र) | | 4 | Rural - ग्रामीण |
|
|
|
13 |
[first_language_mother_tongue] |
First Language / Mother Tongue
प्रथम भाषा / मातृभाषा
|
dropdown |
|
|
14 |
[religious_background] |
Religious Background
धार्मिक पृष्ठभूमि
|
dropdown| 1 | Hindu - हिन्दू | | 2 | Muslim - मुस्लिम | | 3 | Christian - ईसाई | | 4 | Sikh - सिख | | 5 | Jain - जैन | | 6 | Buddhist - बौद्ध | | 7 | Others - अन्य | | 8 | Prefer not to say - कहना नहीं चाहते |
|
|
|
15 |
[religious_background_2] |
Caste
जाति
|
dropdown| 1 | General category - सामान्य वर्ग | | 2 | Scheduled Caste (SC) - अनुसूचित जाति (SC) | | 3 | Scheduled Tribe (ST) - अनुसूचित जनजाति (ST) | | 4 | Other Backward Class (OBC) - अन्य पिछड़ा वर्ग (OBC) | | 5 | Others - अन्य | | 6 | Prefer not to say - कहना नहीं चाहते |
|
|
|
16 |
[current_living_arrangement] |
Current Living Arrangement
वर्तमान रहने की व्यवस्था
|
dropdown| 1 | With parents / family - माता-पिता / परिवार के साथ | | 2 | With spouse / partner - पति / पत्नी या साथी के साथ | | 3 | In college / university hostel - कॉलेज / विश्वविद्यालय के छात्रावास में | | 4 | In shared accommodation with friends / roommates - मित्रों / सहवासियों के साथ साझा आवास में | | 5 | Living Alone - अकेले रहना | | 6 | Other - अन्य |
|
|
|
17 |
[family_structure] |
Family Structure
पारिवारिक संरचना
|
dropdown| 1 | Joint Family - संयुक्त परिवार | | 2 | Nuclear Family - एकल परिवार | | 3 | Single Parent household - एकल अभिभावक परिवार | | 4 | Other - अन्य |
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|
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18 |
[number_of_siblings] |
Number of siblings
भाई-बहनों की संख्या
|
dropdown (autocomplete) |
|
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19 |
[birth_order_position] |
Birth order position
जन्म क्रम स्थिति
|
dropdown| 1 | Only child - एकल संतान | | 2 | Eldest - सबसे बड़ा / बड़ी | | 3 | Middle - बीच का / की | | 4 | Youngest - सबसे छोटा / छोटी |
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20 |
[father_education] |
Father's Educational Level
पिता की शैक्षणिक स्तर
|
dropdown| 1 | No education - कोई शिक्षा नहीं | | 2 | Secondary school (till 10th grade) - माध्यमिक विद्यालय (10वीं तक) | | 3 | Senior secondary school (till 12th grade) - सीनियर सेकेंडरी विद्यालय (12वीं तक) | | 4 | Undergraduate (Bachelor's) - स्नातक (बैचलर डिग्री) | | 5 | Post-graduate (Master's) or higher - स्नातकोत्तर (मास्टर डिग्री) या उससे अधिक |
|
|
|
21 |
[mother_educational] |
Mother's Educational Level
माता की शैक्षणिक स्तर
|
dropdown| 1 | No education - कोई शिक्षा नहीं | | 2 | Secondary school (till 10th grade) - माध्यमिक विद्यालय (10वीं तक) | | 3 | Senior secondary school (till 12th grade) - सीनियर सेकेंडरी विद्यालय (12वीं तक) | | 4 | Undergraduate (Bachelor's) - स्नातक (बैचलर डिग्री) | | 5 | Post-graduate (Master's) or higher - स्नातकोत्तर (मास्टर डिग्री) या उससे अधिक |
|
|
|
22 |
[family_monthly_income_approximate] |
Family Monthly Income (approximate)
परिवार की मासिक आय (लगभग)
|
dropdown| 7 | Below ₹25,000 - ₹25,000 से कम | | 8 | ₹25,000 - ₹50,000 | | 9 | ₹50,000 - ₹1,00,000 | | 10 | ₹1,00,000 - ₹2,00,000 | | 11 | Above ₹2,00,000 - ₹2,00,000 से अधिक | | 12 | Don't know / Prefer not to say - पता नहीं / बताना पसंद नहीं करेंगे |
|
|
|
23 |
[parents_family_support_self_earned_part_time_work_self_earned_full_time_work_other] |
Primary Source of Income for Education/Living Expenses
शिक्षा/जीवन-यापन खर्च के लिए मुख्य आय का स्रोत
|
dropdown| 1 | Parents/family support - माता-पिता/परिवार का सहयोग | | 2 | Self-earned / part-time work - स्वयं अर्जित / अंशकालिक कार्य | | 3 | Self-earned (full-time work) - स्वयं अर्जित (पूर्णकालिक कार्य) | | 4 | Other - अन्य |
|
|
|
24 |
[health_info_1] |
Do you have (or have had) any of the following health conditions? (Check all that apply)
क्या आपको निम्नलिखित में से कोई स्वास्थ्य समस्या है (या रही है)? (सभी लागू विकल्प चुनें)
|
checkbox| 47 | health_info_1___47 | Gestational age < 32 weeks / prenatal injury - गर्भकालीन आयु < 32 सप्ताह / प्रसवपूर्व चोट | | 48 | health_info_1___48 | Diabetes - मधुमेह | | 49 | health_info_1___49 | Endometriosis - एंडोमेट्रियोसिस | | 50 | health_info_1___50 | Addison's disease - एडिसन रोग | | 51 | health_info_1___51 | Cystic fibrosis - सिस्टिक फाइब्रोसिस | | 52 | health_info_1___52 | High blood pressure - उच्च रक्तचाप | | 53 | health_info_1___53 | Depression - अवसाद | | 54 | health_info_1___54 | Obesity - मोटापा | | 55 | health_info_1___55 | Cardiac disease (e.g., heart attack) - हृदय रोग (जैसे, दिल का दौरा) | | 56 | health_info_1___56 | Respiratory disease (asthma/COPD) - श्वसन रोग (जैसे, अस्थमा / COPD) | | 57 | health_info_1___57 | Neurological disease (e.g., stroke) - तंत्रिका संबंधी रोग (जैसे, स्ट्रोक) | | 58 | health_info_1___58 | Cancer - कैंसर | | 59 | health_info_1___59 | Chronic rhinosinusitis - दीर्घकालिक राइनोसाइनसाइटिस | | 60 | health_info_1___60 | Nasal allergies - नाक से संबंधित एलर्जी | | 61 | health_info_1___61 | Disordered eating/eating disorder - भोजन संबंधी विकार | | 62 | health_info_1___62 | Sleep conditions (e.g., insomnia, narcolepsy) - नींद से जुड़ी समस्याएँ (जैसे, अनिद्रा, नार्कोलेप्सी) | | 63 | health_info_1___63 | Kidney problems - गुर्दे की समस्याएँ | | 64 | health_info_1___64 | Thyroid problems - थायरॉइड समस्याएँ | | 65 | health_info_1___65 | Vitamin/mineral deficiencies - विटामिन/खनिज की कमी | | 66 | health_info_1___66 | Other - अन्य | | 67 | health_info_1___67 | None - कोई नहीं |
|
|
|
25 |
[health_info_2] |
Have you ever received any other medical diagnoses?
क्या आपको कभी कोई अन्य चिकित्सीय निदान मिला है?
|
yesno |
|
|
26 |
[health_info_4] |
Are you taking any psychiatric or psychological medications?
क्या आप कोई मनोरोग या मनोवैज्ञानिक दवाएँ ले रहे हैं?
|
yesno |
|
|
27 |
[health_info_6] |
Are you taking any medications, vitamins, or supplements (prescription/OTC)?
क्या आप कोई दवाएँ, विटामिन, या सप्लीमेंट (प्रिस्क्रिप्शन/ओटीसी) ले रहे हैं?
|
yesno |
|
|
28 |
[health_info_10] |
Are you in treatment or remission?
क्या आप उपचार में हैं या रोगमुक्ति की अवस्था में हैं?
|
radio| 1 | Treatment - उपचार | | 2 | Remission - रोगमुक्ति / आराम की अवस्था |
|
|
|
29 |
[health_info_11] |
Do you have vision problems requiring corrective lenses?
क्या आपको दृष्टि से जुड़ी ऐसी समस्या है जिसके लिए चश्मा या लेंस की आवश्यकता हो?
|
yesno |
|
|
30 |
[health_info_12] |
If yes, what type:
यदि हाँ, तो किस प्रकार:
|
radio| 5 | Glasses - चश्मा | | 6 | Contact lenses - कॉन्टैक्ट लेंस | | 7 | Both - दोनों |
|
|
|
31 |
[health_info_13] |
Is your vision normal with correction?
क्या सुधार (चश्मा/लेंस) के साथ आपकी दृष्टि सामान्य है?
|
yesno |
|
|
32 |
[health_info_14] |
Do you have any hearing problems?
क्या आपको सुनने में कोई समस्या है?
|
yesno |
|
|
33 |
[health_info_16] |
Have you ever had any nose or smell-related issues?
क्या आपको कभी नाक या गंध से संबंधित कोई समस्या हुई है?
|
yesno |
|
|
34 |
[health_info_18] |
Have you suffered from rhinitis or chronic allergies?
क्या आपको राइनाइटिस या पुरानी एलर्जी रही है?
|
yesno |
|
|
35 |
[health_info_21] |
Have you experienced mouth or taste problems?
क्या आपने मुंह या स्वाद से संबंधित समस्याओं का अनुभव किया है?
|
yesno |
|
|
36 |
[health_info_23] |
Have you ever suffered from head trauma?
क्या आपने कभी सिर में चोट (हेड ट्रॉमा) झेली है?
|
yesno |
|
|
37 |
[health_info_25] |
Ever hospitalized due to toxin exposure (e.g., lead, asbestos)
क्या आप कभी विषैले पदार्थों (जैसे सीसा, एस्बेस्टस) के संपर्क में आने के कारण अस्पताल में भर्ती हुए हैं?
|
yesno |
|
|
38 |
[health_info_27] |
Do you smoke cigarettes?
क्या आप सिगरेट पीते हैं?
|
yesno |
|
|
39 |
[health_info_28] |
If yes, how many days in the past 31 days?
यदि हाँ, तो पिछले 31 दिनों में कितने दिन?
|
dropdown| 1 | 1-4 | | 2 | 5-8 | | 3 | 9-12 | | 4 | 13-16 | | 5 | 17-20 | | 6 | 21-24 | | 7 | 25-28 | | 8 | more than 30 |
|
|
|
40 |
[health_info_29] |
Do you smoke marijuana?
क्या आप मारिजुआना (गांजा) पीते हैं?
|
yesno |
|
|
41 |
[health_info_31] |
If yes, how many days in the past 31 days?
यदि हाँ, तो पिछले 31 दिनों में कितने दिन?
|
dropdown| 1 | 1-4 | | 2 | 5-8 | | 3 | 9-12 | | 4 | 13-16 | | 5 | 17-20 | | 6 | 21-24 | | 7 | 25-28 | | 8 | 29-31 |
|
|
|
42 |
[health_info_30] |
In your lifetime, how many cigarettes or cigars have you smoked?
अपने जीवन में आपने कितनी सिगरेट या सिगार पी हैं?
|
dropdown| 0 | 0 | | 1 | 1-10 | | 2 | 11-50 | | 3 | 51-100 | | 4 | 100+ |
|
|
|
43 |
[health_info_32] |
Do you use other psychotropic drugs?
क्या आप अन्य मनःप्रभावी (साइकोट्रॉपिक) दवाओं का उपयोग करते हैं?
|
yesno |
|
|
44 |
[health_info_33] |
If yes, how many times per week?
यदि हाँ, तो प्रति सप्ताह कितनी बार?
|
dropdown| 1 | 1-2 times | | 2 | 3-4 times | | 3 | 5-6 times | | 4 | more |
|
|
|
45 |
[health_info_34] |
Do you currently drink alcohol?
क्या आप वर्तमान में शराब पीते हैं?
|
yesno |
|
|
46 |
[health_info_35] |
If yes, how many standard drinks per occasion?
यदि हाँ, तो प्रत्येक अवसर पर आप कितने मानक ड्रिंक लेते हैं?
|
dropdown |
|
|
47 |
[health_info_36] |
In the past 12 months, have you experienced smell issues?
पिछले 12 महीनों में क्या आपको सूंघने की क्षमता से संबंधित समस्याएँ हुई हैं?
|
radio |
|
|
48 |
[health_info_38] |
If yes, select:
यदि हाँ, तो चुनें:
|
radio| 7 | Congenital anosmia - जन्मजात गंध-अनुभूति की कमी | | 8 | Acquired anosmia - अर्जित गंध-अनुभूति की कमी | | 9 | Hyposmia - गंध-अनुभूति में कमी | | 10 | Parosmia - गंध का विकृत अनुभव | | 11 | Phantosmia - काल्पनिक गंध का अनुभव |
|
|
|
49 |
[health_info_37] |
Rate your current sense of smell (0=no smell, 100=excellent):
अपनी वर्तमान सूंघने की क्षमता को रेट करें (0 = कोई गंध नहीं, 100 = उत्कृष्ट):
|
slider (Min: 0, Max: 100)
Slider labels: 0, , 100
Custom alignment: RH |
|
|
50 |
[par_joindate] |
Install Date |
text (datetime_seconds_ymd)
Field Annotation: @MC-PARTICIPANT-JOINDATE @HIDDEN |
|
|
51 |
[par_joindate_utc] |
Install Date (UTC) |
text (datetime_seconds_ymd)
Field Annotation: @MC-PARTICIPANT-JOINDATE-UTC @HIDDEN |
|
|
52 |
[par_timezone] |
Participant Timezone |
text
Field Annotation: @MC-PARTICIPANT-TIMEZONE @HIDDEN |
|
|
53 |
[par_code] |
Participant Code |
text
Field Annotation: @MC-PARTICIPANT-CODE @HIDDEN |
|
|
54 |
[screening_survey_demographics_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|
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