|
|
1 |
[record_id] |
Record ID |
text |
|
|
2 |
[participant_id] |
Participant id |
text |
|
|
3 |
[participant_id_hindi] |
प्रतिभागी आईडी |
text |
|
|
4 |
[participant_name] |
Participant name |
text |
|
|
5 |
[participant_name_hindi] |
प्रतिभागी का नाम |
text |
|
|
6 |
[participant_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|
|
|
7 |
[what_are_your_favorite_bev] |
What are your favorite beverages?
आपके पसंदीदा शराब कौन-कौन से हैं?
|
text |
|
|
8 |
[do_you_drink_regularly] |
Do you drink regularly?
क्या आप नियमित रूप से पीते हैं?
|
text |
|
|
9 |
[which_brand_do_you_prefer] |
Which brand of alcohol do you prefer?
आप कौन-सा शराब का ब्रांड पसंद करते हैं?
|
text |
|
|
10 |
[how_much_do_you_drink_peg] |
How much do you drink?(peg)
आप कितना पीते/पीती हैं? (पेग)
|
radio| 1 | 30ml | | 2 | 60ml | | 3 | 90 ml | | 4 | 120 ml | | 5 | 180 ml |
|
|
|
11 |
[when_you_have_a_peg_of_alc] |
When you have a peg of alcohol, how do you usually consume it?
जब आप एक पैग शराब पीते/पीती हैं, तो आप इसे आमतौर पर कैसे पीते/पीती हैं?
|
radio| 1 | Neat (undiluted) - सीधा (बिना मिलावट के) | | 2 | Mixed with water - पानी के साथ मिलाकर | | 3 | Mixed with soda - सोडा के साथ मिलाकर |
|
|
|
12 |
[do_you_combine_your_drink] |
Do you combine your drink with any type of masala, tobacco, or similar additives?
क्या आप अपने पेय में किसी प्रकार का मसाला, तंबाकू या इसी तरह का कोई अन्य पदार्थ मिलाते/मिलाती हैं?
|
radio| 1 | Masala - मसाला | | 2 | Tobacco - तंबाकू | | 3 | None of the above - उपरोक्त में से कोई नहीं |
|
|
|
13 |
[favorite_bevarage_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|
|
|
14 |
[record_id_9304fd] |
Patient/participant Name |
text |
|
|
15 |
[participant_id_a6270f] |
Participant Name |
text, Required, Identifier |
|
|
16 |
[participant_id_2] |
Participant ID |
text, Required, Identifier |
|
|
17 |
[aud_diagnosis_requirement] |
AUD Diagnosis Requirement
AUD निदान आवश्यकता
Do you have a diagnosis of Alcohol Use Disorder (AUD), or are you a healthy individual without an AUD diagnosis?
क्या आपको शराब उपयोग विकार (AUD) का निदान हुआ है, या आप एक स्वस्थ व्यक्ति हैं जिसे शराब उपयोग विकार का निदान नहीं हुआ है?
|
dropdown, Required, Identifier| 1 | Only Alcohol Use Disorder (AUD) patient - केवल शराब उपयोग विकार (AUD) रोगी | | 2 | Alcohol Use Disorder (AUD) patient + Anxiety + mood disorders - शराब उपयोग विकार (AUD) रोगी + चिंता + मूड विकार | | 3 | Healthy volunteer - स्वस्थ स्वयंसेवक |
|
|
|
18 |
[aud_diagnosis_requirement_2] |
As a healthy volunteer, do you consider yourself a social drinker?(do you consume alcohol socially)
एक स्वस्थ स्वयंसेवक के रूप में, क्या आप खुद को सामाजिक रूप से शराब पीने वाला मानते/मानती हैं? (क्या आप सामाजिक रूप से शराब का सेवन करते/करती हैं?)
|
yesno, Required, Identifier |
|
|
19 |
[gen_health] |
General Health |
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
21 |
[head_health] |
Head Health |
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
23 |
[sensory] |
Eyes/Physical (sensory below)
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
25 |
[nose_physical_sensory_below] |
Nose/Physical (sensory below)
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
27 |
[mouth_teeth_gum] |
Mouth/Teeth/Gum
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
29 |
[tongue_physical_sensory_below] |
Tongue/Physical (sensory below)
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
31 |
[throat] |
Throat
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
33 |
[lymph_nodes] |
Lymph Nodes
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
35 |
[cardiovascular] |
Cardiovascular
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
37 |
[pulmonary] |
Pulmonary
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
39 |
[gastrointestinal] |
Gastrointestinal
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
41 |
[integumentary_skin] |
Integumentary/Skin
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
43 |
[genital_urinary_system] |
Genital/Urinary System
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
45 |
[musculoskeletal_physical_motor_and_sensory_below] |
Musculoskeletal /Physical (motor and sensory below)
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
47 |
[endocrine] |
Endocrine
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
49 |
[hematologic] |
Hematologic
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
51 |
[immunologic_infectious_disease] |
Immunologic & Infectious Disease
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
53 |
[immunologic_infectious_disease_2] |
Psychiatric/ Mental status
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
55 |
[neuro] |
Neuro - Sensation-Touch
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
57 |
[neuro_2] |
Neuro - Sensation-Graphesthesia
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
59 |
[neuro_3] |
Neuro -Sensation- Stereognosis
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
61 |
[neuro_4] |
Neuro- Sensation- Proprioception & Point Discrimination
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
63 |
[neuro_5] |
Neuro - Sensation- Temperature
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
65 |
[neuro_6] |
Neuro- Sensation- Pain
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
67 |
[neuro_7] |
Neuro -Motor-Gait
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
69 |
[neuro_8] |
Neuro - Motor- Reflexes
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
71 |
[olfactory_cranial_nerve_i] |
Olfactory Cranial Nerve I
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
73 |
[olfactory_cranial_nerve_i_2] |
Optic Cranial Nerve II
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
75 |
[cranial_nerve_iii_iv_vi] |
Cranial Nerve III, IV, VI
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
77 |
[trigeminal_nerve_v] |
Trigeminal Nerve V
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
79 |
[facial_nerve_vii] |
Facial Nerve VII
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
81 |
[vestibulocochlear_nerve_viii] |
Vestibulocochlear Nerve VIII
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
83 |
[glossopharyngeal_vagus_ix_x] |
Glossopharyngeal & Vagus IX, X
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
85 |
[spinal_accessory_nerve_xii] |
Spinal Accessory Nerve XII
|
radio| 1 | Normal | | 2 | Abnormal | | 3 | Not Evaluated |
|
|
|
87 |
[diagnosis] |
Diagnosis: Neurological evaluation shows:
|
radio| 1 | Cranial nerves are normal | | 2 | Cranial nerves are abnormal |
|
|
|
88 |
[screening_survey_exclusion_criteria_physical_neuro_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|
|
|
89 |
[physical_neuro_hindi_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|
|
|
90 |
[general_2] |
Section Header: शारीरिक परीक्षा (Physical Exam)
सामान्य स्वास्थ्य (General Health)
|
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
91 |
[head_shape2] |
सिर का आकार (Head Shape) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
92 |
[eyes_physical_sensory_belo2] |
आंखें / शारीरिक (संवेदी नीचे) (Eyes/Physical - sensory below) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
93 |
[ears_physical_sensory_belo2] |
कान / शारीरिक (संवेदी नीचे) (Ears/Physical - sensory below) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
94 |
[nose_physical_sensory_belo2] |
नाक / शारीरिक (संवेदी नीचे) (Nose/Physical - sensory below) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
95 |
[mouth_teeth_gum2] |
मुख / दांत / मसूड़े (Mouth/Teeth/Gum) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
96 |
[tongue_physical_sensory_be2] |
जीभ / शारीरिक (संवेदी नीचे) (Tongue/Physical - sensory below) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
97 |
[throat2] |
गला (Throat) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
98 |
[lymph_nodes2] |
लसीका ग्रंथियां (Lymph Nodes) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
99 |
[cardiovascular2] |
हृदय संबंधी (Cardiovascular) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
100 |
[pulmonary2] |
श्वसन प्रणाली (Pulmonary) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
101 |
[gastrointestinal2] |
पाचन तंत्र (Gastrointestinal) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
102 |
[integumentary_skin2] |
त्वचा / इंटीग्युमेंटरी (Integumentary/Skin) सामान्य |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
103 |
[genital_urinary_system2] |
जननांग / मूत्र प्रणाली (Genital/Urinary System) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
104 |
[musculoskeletal_physical_m2] |
मस्कुलोस्केलेटल / शारीरिक (मोटर और संवेदी नीचे) (Musculoskeletal /Physical - motor & sensory below) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
105 |
[endocrine2] |
अंतःस्रावी (Endocrine) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
106 |
[hematologic2] |
रक्त संबंधी (Hematologic) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
107 |
[immunologic_infectious_dis2] |
प्रतिरक्षा एवं संक्रामक रोग (Immunologic & Infectious Disease) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
108 |
[psychiatric_mental_status2] |
मनोचिकित्सीय / मानसिक स्थिति (Psychiatric/Mental status) |
radio| 1 | सामान्य (Normal) | | 2 | असामान्य (Abnormal) | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया (Not Evaluated) |
|
|
|
109 |
[i_cn_i_olfactory] |
Section Header: तंत्रिका-इंद्रिय और कपाल तंत्रिका परीक्षण (Neuro-Sensory & Cranial Nerve Exam)
कपाल तंत्रिका I - घ्राण (CN I - Olfactory)
|
radio| 1 | सामान्य | | 2 | असामान्य | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया |
|
|
|
110 |
[ii_cn_ii_optic] |
कपाल तंत्रिका II - दृष्टि (CN II - Optic) |
radio| 1 | सामान्य | | 2 | असामान्य | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया |
|
|
|
111 |
[iii_iv_vi_cn_iii_iv_vi_eye] |
कपाल तंत्रिकाएं III, IV, VI - नेत्र गति (CN III, IV, VI - Eye Movements) |
radio| 1 | सामान्य | | 2 | असामान्य | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया |
|
|
|
112 |
[v_cn_v_trigeminal_sensory] |
कपाल तंत्रिका V - ट्राइजेमिनल (संवेदी और मोटर) (CN V - Trigeminal - Sensory & Motor) |
radio| 1 | सामान्य | | 2 | असामान्य | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया |
|
|
|
113 |
[vii_cn_vii_facial_movement] |
कपाल तंत्रिका VII - चेहरे की गति (CN VII - Facial Movement) |
radio| 1 | सामान्य | | 2 | असामान्य | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया |
|
|
|
114 |
[viii_cn_viii_hearing_balan] |
कपाल तंत्रिका VIII - श्रवण और संतुलन (CN VIII - Hearing & Balance) |
radio| 1 | सामान्य | | 2 | असामान्य | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया |
|
|
|
115 |
[ix_x_cn_ix_x_swallowing_vo] |
कपाल तंत्रिकाएं IX, X - निगलना और आवाज़ (CN IX, X - Swallowing & Voice) |
radio| 1 | सामान्य | | 2 | असामान्य | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया |
|
|
|
116 |
[xi_cn_xi_shoulder_neck_str] |
कपाल तंत्रिका XI - कंधे और गर्दन की ताकत (CN XI - Shoulder & Neck Strength) |
radio| 1 | सामान्य | | 2 | असामान्य | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया |
|
|
|
117 |
[diagnosis_neurological_eva] |
Diagnosis: Neurological evaluation shows:
निदान: न्यूरोलॉजिकल मूल्यांकन दर्शाता है:
|
radio| 1 | Cranial nerves are normal - कपाल तंत्रिकाएं सामान्य हैं | | 2 | Cranial nerves are abnormal - कपाल तंत्रिकाएं असामान्य हैं |
|
|
|
118 |
[xii_cn_xii_tongue_movement] |
कपाल तंत्रिका XII - जीभ की गति (CN XII - Tongue Movement) |
radio| 1 | सामान्य | | 2 | असामान्य | | 3 | मूल्यांकन नहीं किया गया |
|
|
|
119 |
[telephone] |
Section Header: Contact Information
संपर्क जानकारी
Phone number
फ़ोन नंबरInclude Area Code
|
text (number, Min: 10), Identifier |
|
|
120 |
[email] |
E-mail
ईमेल
|
text (email), Identifier |
|
|
121 |
[dob] |
Date of birth
जन्म तिथि
|
text (date_ymd), Identifier |
|
|
122 |
[age] |
Age (years)
आयु (वर्ष)
|
calc Calculation: rounddown(datediff([dob],'today','y')) |
|
|
123 |
[sex] |
Gender
लिंग
|
radio| 1 | Male - पुरुष | | 2 | Female - महिला | | 3 | Other - अन्य |
|
|
|
124 |
[height] |
Height (cm)
ऊंचाई (सेमी)
|
text (number, Min: 130, Max: 215) |
|
|
125 |
[weight] |
Weight (kilograms)
वज़न (किलोग्राम)
|
text (integer, Min: 35, Max: 200) |
|
|
126 |
[bmi] |
BMI
बीएमआई (शरीर द्रव्यमान सूचकांक)
|
calc Calculation: round(([weight]*10000)/(([height])^(2)),1) |
|
|
127 |
[educational_status] |
Educational Status
शैक्षिक स्थिति
|
dropdown| 1 | No education - कोई शिक्षा नहीं | | 2 | Secondary school (till 10th grade) - माध्यमिक विद्यालय (10वीं कक्षा तक) | | 3 | Senior secondary school (till 12th grade) - उच्च माध्यमिक विद्यालय (12वीं कक्षा तक) | | 4 | Undergraduate (Bachelor's) - स्नातक (बैचलर) | | 5 | Post-graduate (Master's) or higher - स्नातकोत्तर (मास्टर) या उससे अधिक |
|
|
|
128 |
[educational_field] |
Educational Stream / Field
शैक्षिक धारा / क्षेत्र
|
dropdown| 1 | Arts / Humanities - कला / मानविकी | | 2 | Science - विज्ञान | | 3 | Commerce / Business - वाणिज्य / व्यवसाय | | 4 | Engineering / Technology - इंजीनियरिंग / प्रौद्योगिकी | | 5 | Medicine / Healthcare - चिकित्सा / स्वास्थ्य सेवा | | 6 | Law - कानून | | 7 | Other - अन्य |
|
|
|
130 |
[residential_setting] |
Residential Setting -
आवासीय परिवेश
|
dropdown| 1 | Urban (metropolitan city) - शहरी (महानगर) | | 2 | Semi-Urban (small city / town) - अर्ध-शहरी (छोटा शहर / कस्बा) | | 3 | Peri-urban (city outskirts) - अर्ध-ग्रामीण (शहर का बाहरी क्षेत्र) | | 4 | Rural - ग्रामीण |
|
|
|
131 |
[first_language_mother_tongue] |
First Language / Mother Tongue
प्रथम भाषा / मातृभाषा
|
text |
|
|
132 |
[religious_background] |
Religious Background
धार्मिक पृष्ठभूमि
|
dropdown| 1 | Hindu - हिन्दू | | 2 | Muslim - मुस्लिम | | 3 | Christian - ईसाई | | 4 | Sikh - सिख | | 5 | Jain - जैन | | 6 | Buddhist - बौद्ध | | 7 | Others - अन्य | | 8 | Prefer not to say - कहना नहीं चाहते |
|
|
|
134 |
[religious_background_2] |
Caste
जाति
|
dropdown| 1 | General category - सामान्य वर्ग | | 2 | Scheduled Caste (SC) - अनुसूचित जाति (SC) | | 3 | Scheduled Tribe (ST) - अनुसूचित जनजाति (ST) | | 4 | Other Backward Class (OBC) - अन्य पिछड़ा वर्ग (OBC) | | 5 | Others - अन्य | | 6 | Prefer not to say - कहना नहीं चाहते |
|
|
|
135 |
[current_living_arrangement] |
Current Living Arrangement
वर्तमान रहने की व्यवस्था
|
dropdown| 1 | With parents / family - माता-पिता / परिवार के साथ | | 2 | With spouse / partner - पति / पत्नी या साथी के साथ | | 3 | In college / university hostel - कॉलेज / विश्वविद्यालय के छात्रावास में | | 4 | In shared accommodation with friends / roommates - मित्रों / सहवासियों के साथ साझा आवास में | | 5 | Living Alone - अकेले रहना | | 6 | Other - अन्य |
|
|
|
136 |
[family_structure] |
Family Structure
पारिवारिक संरचना
|
dropdown| 1 | Joint Family - संयुक्त परिवार | | 2 | Nuclear Family - एकल परिवार | | 3 | Single Parent household - एकल अभिभावक परिवार | | 4 | Other - अन्य |
|
|
|
137 |
[number_of_siblings] |
Number of siblings
भाई-बहनों की संख्या
|
text |
|
|
138 |
[birth_order_position] |
Birth order position
जन्म क्रम स्थिति
|
dropdown| 1 | Only child - एकल संतान | | 2 | Eldest - सबसे बड़ा / बड़ी | | 3 | Middle - बीच का / की | | 4 | Youngest - सबसे छोटा / छोटी |
|
|
|
139 |
[father_education] |
Father's Educational Level
पिता की शैक्षणिक स्तर
|
dropdown| 1 | No education - कोई शिक्षा नहीं | | 2 | Secondary school (till 10th grade) - माध्यमिक विद्यालय (10वीं तक) | | 3 | Senior secondary school (till 12th grade) - सीनियर सेकेंडरी विद्यालय (12वीं तक) | | 4 | Undergraduate (Bachelor's) - स्नातक (बैचलर डिग्री) | | 5 | Post-graduate (Master's) or higher - स्नातकोत्तर (मास्टर डिग्री) या उससे अधिक |
|
|
|
140 |
[mother_educational] |
Mother's Educational Level
माता की शैक्षणिक स्तर
|
dropdown| 1 | No education - कोई शिक्षा नहीं | | 2 | Secondary school (till 10th grade) - माध्यमिक विद्यालय (10वीं तक) | | 3 | Senior secondary school (till 12th grade) - सीनियर सेकेंडरी विद्यालय (12वीं तक) | | 4 | Undergraduate (Bachelor's) - स्नातक (बैचलर डिग्री) | | 5 | Post-graduate (Master's) or higher - स्नातकोत्तर (मास्टर डिग्री) या उससे अधिक |
|
|
|
141 |
[father_occupation] |
Father's Occupation
पिता का व्यवसाय
|
text |
|
|
142 |
[mother_occupation] |
Mother's Occupation
माता का व्यवसाय
|
text |
|
|
143 |
[family_monthly_income_approximate] |
Family Monthly Income (approximate)
परिवार की मासिक आय (लगभग)
|
dropdown| 7 | Below ₹25,000 - ₹25,000 से कम | | 8 | ₹25,000 - ₹50,000 | | 9 | ₹50,000 - ₹1,00,000 | | 10 | ₹1,00,000 - ₹2,00,000 | | 11 | Above ₹2,00,000 - ₹2,00,000 से अधिक | | 12 | Don't know / Prefer not to say - पता नहीं / बताना पसंद नहीं करेंगे |
|
|
|
144 |
[parents_family_support_self_earned_part_time_work_self_earned_full_time_work_other] |
Primary Source of Income for Education/Living Expenses
शिक्षा/जीवन-यापन खर्च के लिए मुख्य आय का स्रोत
|
dropdown| 1 | Parents/family support - माता-पिता/परिवार का सहयोग | | 2 | Self-earned / part-time work - स्वयं अर्जित / अंशकालिक कार्य | | 3 | Self-earned (full-time work) - स्वयं अर्जित (पूर्णकालिक कार्य) | | 4 | Other - अन्य |
|
|
|
145 |
[health_info_1] |
Do you have (or have had) any of the following health conditions? (Check all that apply)
क्या आपको निम्नलिखित में से कोई स्वास्थ्य समस्या है (या रही है)? (सभी लागू विकल्प चुनें)
|
checkbox| 47 | health_info_1___47 | Gestational age < 32 weeks / prenatal injury - गर्भकालीन आयु < 32 सप्ताह / प्रसवपूर्व चोट | | 48 | health_info_1___48 | Diabetes - मधुमेह | | 49 | health_info_1___49 | Endometriosis - एंडोमेट्रियोसिस | | 50 | health_info_1___50 | Addison's disease - एडिसन रोग | | 51 | health_info_1___51 | Cystic fibrosis - सिस्टिक फाइब्रोसिस | | 52 | health_info_1___52 | High blood pressure - उच्च रक्तचाप | | 53 | health_info_1___53 | Depression - अवसाद | | 54 | health_info_1___54 | Obesity - मोटापा | | 55 | health_info_1___55 | Cardiac disease (e.g., heart attack) - हृदय रोग (जैसे, दिल का दौरा) | | 56 | health_info_1___56 | Respiratory disease (asthma/COPD) - श्वसन रोग (जैसे, अस्थमा / COPD) | | 57 | health_info_1___57 | Neurological disease (e.g., stroke) - तंत्रिका संबंधी रोग (जैसे, स्ट्रोक) | | 58 | health_info_1___58 | Cancer - कैंसर | | 59 | health_info_1___59 | Chronic rhinosinusitis - दीर्घकालिक राइनोसाइनसाइटिस | | 60 | health_info_1___60 | Nasal allergies - नाक से संबंधित एलर्जी | | 61 | health_info_1___61 | Disordered eating/eating disorder - भोजन संबंधी विकार | | 62 | health_info_1___62 | Sleep conditions (e.g., insomnia, narcolepsy) - नींद से जुड़ी समस्याएँ (जैसे, अनिद्रा, नार्कोलेप्सी) | | 63 | health_info_1___63 | Kidney problems - गुर्दे की समस्याएँ | | 64 | health_info_1___64 | Thyroid problems - थायरॉइड समस्याएँ | | 65 | health_info_1___65 | Vitamin/mineral deficiencies - विटामिन/खनिज की कमी | | 66 | health_info_1___66 | Other - अन्य | | 67 | health_info_1___67 | None - कोई नहीं |
|
|
|
146 |
[health_info_2] |
Have you ever received any other medical diagnoses?
क्या आपको कभी कोई अन्य चिकित्सीय निदान मिला है?
|
yesno |
|
|
147 |
[health_info_3] |
If yes, please describe diagnoses and date.
यदि हाँ, तो कृपया निदान और तिथि का विवरण दें।
|
text |
|
|
148 |
[health_info_4] |
Are you taking any psychiatric or psychological medications?
क्या आप कोई मनोरोग या मनोवैज्ञानिक दवाएँ ले रहे हैं?
|
yesno |
|
|
149 |
[health_info_5] |
If yes, name medication(s) and reason.
यदि हाँ, तो दवा(ओं) का नाम और कारण बताएं।
|
text |
|
|
150 |
[health_info_6] |
Are you taking any medications, vitamins, or supplements (prescription/OTC)?
क्या आप कोई दवाएँ, विटामिन, या सप्लीमेंट (प्रिस्क्रिप्शन/ओटीसी) ले रहे हैं?
|
yesno |
|
|
151 |
[health_info_7] |
If yes, name them and state reason.
अगर हाँ, तो उनके नाम बताएं और कारण बताएं।
|
text |
|
|
152 |
[health_info_8] |
Have you ever been diagnosed with cancer?
क्या आपको कभी कैंसर का निदान किया गया है?
|
yesno |
|
|
153 |
[health_info_9] |
If yes, what type?
यदि हाँ, तो किस प्रकार का?
|
text |
|
|
154 |
[health_info_10] |
Are you in treatment or remission?
क्या आप उपचार में हैं या रोगमुक्ति की अवस्था में हैं?
|
radio| 1 | Treatment - उपचार | | 2 | Remission - रोगमुक्ति / आराम की अवस्था |
|
|
|
155 |
[health_info_11] |
Do you have vision problems requiring corrective lenses?
क्या आपको दृष्टि से जुड़ी ऐसी समस्या है जिसके लिए चश्मा या लेंस की आवश्यकता हो?
|
yesno |
|
|
156 |
[health_info_12] |
If yes, what type:
यदि हाँ, तो किस प्रकार:
|
radio| 5 | Glasses - चश्मा | | 6 | Contact lenses - कॉन्टैक्ट लेंस | | 7 | Both - दोनों |
|
|
|
157 |
[health_info_13] |
Is your vision normal with correction?
क्या सुधार (चश्मा/लेंस) के साथ आपकी दृष्टि सामान्य है?
|
yesno |
|
|
158 |
[health_info_14] |
Do you have any hearing problems?
क्या आपको सुनने में कोई समस्या है?
|
yesno |
|
|
159 |
[health_info_15] |
If yes, describe:
अगर हाँ, तो वर्णन करें:
|
text |
|
|
160 |
[health_info_16] |
Have you ever had any nose or smell-related issues?
क्या आपको कभी नाक या गंध से संबंधित कोई समस्या हुई है?
|
yesno |
|
|
161 |
[health_info_17] |
If yes, describe (e.g., surgery, deviated septum):
अगर हाँ, तो वर्णन करें (जैसे सर्जरी, टेढ़ी नाक की हड्डी):
|
text |
|
|
162 |
[health_info_18] |
Have you suffered from rhinitis or chronic allergies?
क्या आपको राइनाइटिस या पुरानी एलर्जी रही है?
|
yesno |
|
|
163 |
[health_info_19] |
If yes, did this affect or distort your sense of smell?
यदि हाँ, तो क्या इसने आपकी सूंघने की क्षमता को प्रभावित या विकृत किया?
|
text |
|
|
164 |
[health_info_20] |
If yes, describe the event.
अगर हाँ, तो वर्णन करें:
|
text |
|
|
165 |
[health_info_21] |
Have you experienced mouth or taste problems?
क्या आपने मुंह या स्वाद से संबंधित समस्याओं का अनुभव किया है?
|
yesno |
|
|
166 |
[health_info_22] |
If yes, describe (e.g., bad taste, oral surgery):
यदि हाँ, तो वर्णन करें (जैसे, खराब स्वाद, मौखिक सर्जरी):
|
text |
|
|
167 |
[health_info_23] |
Have you ever suffered from head trauma?
क्या आपने कभी सिर में चोट (हेड ट्रॉमा) झेली है?
|
yesno |
|
|
168 |
[health_info_24] |
If yes, did you lose consciousness? Describe the event.
यदि हाँ, तो क्या आप बेहोश हो गए थे? कृपया घटना का विवरण दें।
|
text |
|
|
169 |
[health_info_25] |
Ever hospitalized due to toxin exposure (e.g., lead, asbestos)
क्या आप कभी विषैले पदार्थों (जैसे सीसा, एस्बेस्टस) के संपर्क में आने के कारण अस्पताल में भर्ती हुए हैं?
|
yesno |
|
|
170 |
[health_info_26] |
If yes, describe the event.
यदि हाँ, तो वर्णन करें
|
text |
|
|
171 |
[health_info_27] |
Do you smoke cigarettes?
क्या आप सिगरेट पीते हैं?
|
yesno |
|
|
172 |
[health_info_28] |
If yes, how many days in the past 31 days?
यदि हाँ, तो पिछले 31 दिनों में कितने दिन?
|
dropdown| 1 | 1-4 | | 2 | 5-8 | | 3 | 9-12 | | 4 | 13-16 | | 5 | 17-20 | | 6 | 21-24 | | 7 | 25-28 | | 8 | 29-31 |
|
|
|
173 |
[health_info_29] |
Do you smoke marijuana?
क्या आप मारिजुआना (गांजा) पीते हैं?
|
yesno |
|
|
174 |
[health_info_31] |
If yes, how many days in the past 31 days?
यदि हाँ, तो पिछले 31 दिनों में कितने दिन?
|
dropdown| 1 | 1-4 | | 2 | 5-8 | | 3 | 9-12 | | 4 | 13-16 | | 5 | 17-20 | | 6 | 21-24 | | 7 | 25-28 | | 8 | 29-31 |
|
|
|
175 |
[health_info_30] |
In your lifetime, how many cigarettes or cigars have you smoked?
अपने जीवन में आपने कितनी सिगरेट या सिगार पी हैं?
|
dropdown| 0 | 0 | | 1 | 1-10 | | 2 | 11-50 | | 3 | 51-100 | | 4 | 100+ |
|
|
|
176 |
[health_info_32] |
Do you use other psychotropic drugs?
क्या आप अन्य मनःप्रभावी (साइकोट्रॉपिक) दवाओं का उपयोग करते हैं?
|
yesno |
|
|
177 |
[health_info_33] |
If yes, how many times per week?
यदि हाँ, तो प्रति सप्ताह कितनी बार?
|
text |
|
|
178 |
[health_info_34] |
Do you currently drink alcohol?
क्या आप वर्तमान में शराब पीते हैं?
|
yesno |
|
|
179 |
[health_info_35] |
If yes, how many standard drinks per occasion?
यदि हाँ, तो प्रत्येक अवसर पर आप कितने मानक ड्रिंक लेते हैं?
|
dropdown |
|
|
180 |
[health_info_36] |
In the past 12 months, have you experienced smell issues?
पिछले 12 महीनों में क्या आपको सूंघने की क्षमता से संबंधित समस्याएँ हुई हैं?
|
radio |
|
|
181 |
[health_info_38] |
If yes, select:
यदि हाँ, तो चुनें:
|
radio| 7 | Congenital anosmia - जन्मजात गंध-अनुभूति की कमी | | 8 | Acquired anosmia - अर्जित गंध-अनुभूति की कमी | | 9 | Hyposmia - गंध-अनुभूति में कमी | | 10 | Parosmia - गंध का विकृत अनुभव | | 11 | Phantosmia - काल्पनिक गंध का अनुभव |
|
|
|
182 |
[health_info_37] |
Rate your current sense of smell (0=no smell, 100=excellent):
अपनी वर्तमान सूंघने की क्षमता को रेट करें (0 = कोई गंध नहीं, 100 = उत्कृष्ट):
|
slider (Min: 0, Max: 100) Slider labels: 0, , 100 Custom alignment: RH |
|
|
183 |
[par_joindate] |
Install Date |
text (datetime_seconds_ymd) Field Annotation: @MC-PARTICIPANT-JOINDATE @HIDDEN |
|
|
184 |
[par_joindate_utc] |
Install Date (UTC) |
text (datetime_seconds_ymd) Field Annotation: @MC-PARTICIPANT-JOINDATE-UTC @HIDDEN |
|
|
185 |
[par_timezone] |
Participant Timezone |
text Field Annotation: @MC-PARTICIPANT-TIMEZONE @HIDDEN |
|
|
186 |
[par_code] |
Participant Code |
text Field Annotation: @MC-PARTICIPANT-CODE @HIDDEN |
|
|
187 |
[screening_survey_demographics_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|
|
|
188 |
[aud_req_2] |
AUD Diagnosis Requirement
Do you have a diagnosis of Alcohol Use Disorder (AUD)?
AUD निदान आवश्यकता
क्या आपको शराब उपयोग विकार (AUD) का निदान है?
|
radio |
|
|
189 |
[age_req] |
Age Requirement
Are you between 18 and 65 years of age?
क्या आपकी आयु 18 से 65 वर्ष के बीच है?
|
radio |
|
|
190 |
[consent_req_3] |
Consent Capability
Are you able to provide your own informed consent to participate in this study?
सहमति क्षमता
क्या आप इस अध्ययन में भाग लेने के लिए अपनी स्वयं की सूचित सहमति प्रदान करने में सक्षम हैं?
|
radio |
|
|
191 |
[screening_survey_inclusion_criteria_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|
|
|
192 |
[uncontrolled_medical_disorder] |
Uncontrolled Medical Disorder
Question: Do you currently have any uncontrolled medical disorders (such as gastrointestinal, endocrine, cardiac, or psychiatric conditions)?
अनियंत्रित चिकित्सीय विकार
प्रश्न: क्या वर्तमान में आपको कोई अनियंत्रित चिकित्सीय विकार है (जैसे जठरांत्र संबंधी, अंतःस्रावी, हृदय संबंधी, या मानसिक रोग)?
|
yesno |
|
|
193 |
[relevant_medical_history] |
Relevant Medical History (Rhinitis, Eating Disorders, etc.)
Question: Do you have a history of chronic rhinitis, eating disorders (including binge eating), acute or chronic upper respiratory infections, allergic rhinitis, nasal polyps, or do you use nasal sprays daily?
प्रासंगिक चिकित्सीय इतिहास (राइनाइटिस, भोजन विकार आदि)
प्रश्न: क्या आपको पुराने राइनाइटिस, भोजन विकार (जिसमें बिंज ईटिंग शामिल है), तीव्र या पुरानी श्वसन संक्रमण, एलर्जिक राइनाइटिस, नाक में पॉलिप्स का इतिहास है, या क्या आप प्रतिदिन नेज़ल स्प्रे का उपयोग करते हैं?
|
yesno |
|
|
194 |
[cranial_nerve_alteration] |
Cranial Nerve Alteration
Question: Have you been diagnosed with any alteration in cranial nerves related to taste or smell, based on a neurological evaluation?
कपाल तंत्रिका परिवर्तन
प्रश्न: क्या आपको स्वाद या गंध से संबंधित किसी भी कपाल तंत्रिका परिवर्तन का निदान न्यूरोलॉजिकल मूल्यांकन के आधार पर किया गया है?
|
yesno |
|
|
195 |
[pregnancy_or_breastfeeding] |
Pregnancy or Breastfeeding
Question: Are you currently pregnant or breastfeeding, or have you had a positive pregnancy test?
गर्भावस्था या स्तनपान
प्रश्न: क्या आप वर्तमान में गर्भवती हैं या स्तनपान करा रही हैं, या क्या आपका गर्भावस्था परीक्षण सकारात्मक आया है?
|
yesno |
|
|
196 |
[use_of_hypoglycemic_drugs] |
Use of Hypoglycemic Drugs
Question: Do you currently take any medication to lower blood sugar (hypoglycemic drugs)?
हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं का उपयोग
प्रश्न: क्या आप वर्तमान में रक्त शर्करा (ब्लड शुगर) को कम करने के लिए कोई दवा (हाइपोग्लाइसेमिक दवाएं) ले रहे/रही हैं?
|
yesno |
|
|
197 |
[current_cold_flu_symptoms_or_temporary_loss_of_smell] |
Current Cold/Flu Symptoms or Temporary Loss of Smell
Question: Are you currently experiencing cold or flu symptoms or a temporary loss of smell?
वर्तमान सर्दी/जुकाम के लक्षण या अस्थायी गंध खोना
प्रश्न: क्या आप वर्तमान में सर्दी या फ्लू (जुकाम) के लक्षण या गंध की अस्थायी कमी का अनुभव कर रहे/रही हैं?
|
yesno |
|
|
198 |
[persistent_loss_of_smell_due_to_covid_19] |
Persistent Loss of Smell Due to COVID-19
Question: Have you experienced a persistent loss of smell as a result of COVID-19?
कोविड-19 के कारण गंध की स्थायी कमी
प्रश्न: क्या आपने कोविड-19 के परिणामस्वरूप गंध की स्थायी कमी का अनुभव किया है?
|
yesno |
|
|
199 |
[ineligible_message]
Show the field ONLY if:
[uncontrolled_medical_disorder] = 1 or
[relevant_medical_history] = 1 or
[cranial_nerve_alteration] = 1 or
[pregnancy_or_breastfeeding] = 1 or
[use_of_hypoglycemic_drugs] = 1 or
[current_cold_flu_symptoms_or_temporary_loss_of_smell] = 1 or
[persistent_loss_of_smell_due_to_covid_19] = 1
|
You do not meet the inclusion criteria for this study. Thank you for your time.
आप इस अध्ययन के समावेशन मानदंडों को पूरा नहीं करते हैं। आपके समय के लिए धन्यवाद।
|
descriptive |
|
|
200 |
[screening_survey_other_exclusion_criteria_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|
|
|
201 |
[q1] |
Have you had an MRI before?
क्या आपने पहले कभी एमआरआई (MRI) करवाया है?
|
yesno |
|
|
202 |
[q16] |
Did you experience any problems or discomfort during a previous MRI?
क्या आपको पहले किए गए एमआरआई (MRI) के दौरान कोई समस्या या असुविधा हुई थी?
|
yesno |
|
|
203 |
[q17] |
Do you have any removable metal objects (e.g., wigs with metal clips, hearing aids, jewelry, or watches) that you cannot remove?
क्या आपके पास कोई हटाने योग्य धातु की वस्तुएँ हैं (जैसे धातु की क्लिप वाले विग, हियरिंग एड, गहने या घड़ी) जिन्हें आप हटा नहीं सकते?
|
yesno |
|
|
204 |
[q15] |
Do you have a pacemaker or implantable defibrillator?
क्या आपके पास पेसमेकर या इम्प्लांटेबल डिफिब्रिलेटर है?
|
yesno |
|
|
205 |
[q2] |
Do you have a neurostimulator (e.g., for pain, Parkinson's)?
क्या आपके पास न्यूरोस्टिम्युलेटर है (जैसे दर्द, पार्किंसन के लिए)?
|
yesno |
|
|
206 |
[q3] |
Do you have a cochlear implant or other hearing device?
क्या आपके पास कॉक्लियर इम्प्लांट या अन्य श्रवण यंत्र है?
|
yesno |
|
|
207 |
[q4] |
Do you have a cardiac stent, heart valve, or vascular clips (e.g., aneurysm clips)?
क्या आपके पास कार्डियक स्टेंट, हृदय वाल्व, या वैस्कुलर क्लिप्स (जैसे एन्यूरिज़्म क्लिप्स) हैं?
|
yesno |
|
|
208 |
[q5] |
Do you have metal rods, plates, screws, or joint replacements in your body?
क्या आपके शरीर में धातु की रॉड, प्लेट, स्क्रू, या जोड़ प्रत्यारोपण हैं?
|
yesno |
|
|
209 |
[q6] |
Do you have any insulin pump or medication infusion device?
क्या आपके पास इंसुलिन पंप या दवा देने वाला उपकरण है?
|
yesno |
|
|
210 |
[q7] |
Do you have any retained bullets, shrapnel, or metal fragments (including in your eyes)?
क्या आपके शरीर में कोई फंसी हुई गोली, छर्रे, या धातु के टुकड़े (आँखों में भी) हैं?
|
yesno |
|
|
211 |
[q8] |
Have you ever had eye surgery involving metal implants?
क्या आपने कभी धातु इम्प्लांट से संबंधित आँख की सर्जरी करवाई है?
|
yesno |
|
|
212 |
[q9] |
Do you have dental implants, braces, or permanent retainers?
क्या आपके पास डेंटल इम्प्लांट, ब्रेसिज़ या स्थायी रिटेनर हैं?
|
yesno |
|
|
213 |
[q10] |
Have you ever had brain surgery or head trauma?
क्या आपने कभी मस्तिष्क की सर्जरी करवाई है या सिर में चोट लगी है?
|
yesno |
|
|
214 |
[q11] |
Have you ever had any surgery involving metal implants?
क्या आपने कभी किसी धातु इम्प्लांट से संबंधित सर्जरी करवाई है?
|
yesno |
|
|
215 |
[q12] |
Do you suffer from claustrophobia or discomfort in small spaces?
क्या आप क्लॉस्ट्रोफोबिया या छोटे स्थानों में असुविधा से पीड़ित हैं?
|
yesno |
|
|
216 |
[q13] |
Are you currently pregnant or suspect you may be pregnant?
क्या आप वर्तमान में गर्भवती हैं या आपको संदेह है कि आप गर्भवती हो सकती हैं?
|
yesno |
|
|
217 |
[q14] |
Do you have tattoos, permanent makeup, or body piercings?
क्या आपके पास टैटू, स्थायी मेकअप या बॉडी पियर्सिंग है?
|
yesno |
|
|
218 |
[screening_survey_mri_screening_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|